醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，是目前社會各界都普遍關(guān)注的一個重大民生問題。黨的十九大指出:“積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”，為我國加快推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展指明了方向。

我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合最早進入政府戰(zhàn)略部署是在2013年9月，國務(wù)院先后印發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》和《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，開始提出要推動醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，推動“醫(yī)養(yǎng)融合”發(fā)展。

2015年2月，在民政部頒發(fā)的《關(guān)于鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實施意見》中指出:“支持有條件的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)或與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽訂協(xié)議”和“扶植和發(fā)展護理性養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)”。

隨后，2015年3月和5月，我國分別發(fā)布的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015－2020年)》和《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃(2015－2020年)》，直接將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合納入了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃布局。

2015年11月，李克強總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，決定推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合。隨后，國務(wù)院辦公廳在2015年11月轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)計委、民政部等8部門出臺的《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》，提出了我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的五項重點任務(wù)。

2016年4月，民政部、衛(wèi)計委聯(lián)合發(fā)文《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)許可工作的通知》和《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點任務(wù)分工方案》。

2016年5月，國家衛(wèi)計委和民政部發(fā)布《關(guān)于遴選國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位的通知》，提出“完善投融資和財稅價格政策”等六大導(dǎo)向。

2016年6月和9月，民政部、衛(wèi)計委共同發(fā)文《關(guān)于確定第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位的通知》和《關(guān)于確定第二批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位的通知》，確定北京市東城區(qū)等50個市區(qū)作為第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位，確定北京朝陽區(qū)等40個市區(qū)作為第二批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位。自此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在我國正式邁入了發(fā)展實踐期。

2016年6月27日，國家人力資源社會保障部辦公廳發(fā)文《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，積極鼓勵和支持長期護理服務(wù)機構(gòu)平臺建設(shè)。

2016年6月和12月，民政部和國家發(fā)改委頒發(fā)《民政事業(yè)發(fā)展第十三個五年規(guī)劃》、國務(wù)院頒發(fā)《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》和《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》，明確了我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具體工作任務(wù)。

2017年2月和2018年3月，國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知》和《2018年政府工作報告》進一步明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目標(biāo)和任務(wù)，報告指出“推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，提高養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量”，標(biāo)志著我國已進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展快車道。

近幾年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策，來源于前瞻產(chǎn)業(yè)研究院

在黨和政府積極部署和大力推動下，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老獲得積極進展，取得了相應(yīng)成就。與此同時，我們也發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)體系尚處于初創(chuàng)階段，這一服務(wù)模式的推進還面臨著一系列困境。

那么，我國開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨哪些困境?造成這些困境的深層原因是什么?接下來，本文詳細解析妨礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的體制機制困境及其深層根源。

一、組織實施上，相關(guān)機構(gòu)各自為政

我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展實踐表明，政府主導(dǎo)是養(yǎng)老服務(wù)的重要關(guān)鍵性因素，因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推展，離不開政府的組織體系和管理機構(gòu)。但是，我國推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的試點實踐卻表明，政府在主導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程中，與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的政府職能部門機構(gòu)林立卻又各自為政，常常會成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的體制性掣肘。

就我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度來看，在中央層面，目前尚未設(shè)置專司醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的職能部門，而是由許多部門圍繞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一任務(wù)和主題，來設(shè)計相關(guān)政策。2013年以來，關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的十多個主要相關(guān)文件，大多數(shù)都是多部門聯(lián)合發(fā)布，其關(guān)涉部門有國家發(fā)展與改革委員會(簡稱發(fā)改委)、民政部、財政部、人力資源和社會保障部(簡稱人社部)、衛(wèi)生和計劃生育委員會(簡稱衛(wèi)計委)、國土資源部、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部、全國老齡辦、中醫(yī)藥局、老齡委和老齡辦等多個機構(gòu)。

在地方層面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)涉及的政府機構(gòu)更多，有的縣市甚至多達31個相關(guān)部門。在科層化的組織結(jié)構(gòu)約束下，這些機構(gòu)和部門的日常運行特點常常呈現(xiàn)各司其職、各管一攤的狀況。

在這其中，國家發(fā)改委負責(zé)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)規(guī)劃，制定相關(guān)政策;財政部負責(zé)養(yǎng)老服務(wù)補貼、醫(yī)療福利的統(tǒng)籌、預(yù)算、劃撥；人社部負責(zé)核定養(yǎng)老金發(fā)放和醫(yī)療保險報銷的準(zhǔn)入和報銷標(biāo)準(zhǔn)；老齡委和老齡辦是國務(wù)院主管全國老齡工作的議事協(xié)調(diào)機構(gòu)；民政部是養(yǎng)老機構(gòu)以及養(yǎng)老服務(wù)的業(yè)務(wù)管理單位；衛(wèi)計委管理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，負責(zé)監(jiān)管護理的質(zhì)量和衛(wèi)生資質(zhì)的審核，如此等等。

二、戰(zhàn)略定位上，重政策制定輕統(tǒng)籌推進

自2015年國家層面出臺《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》后，許多地方都結(jié)合本地實際，出臺了促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的相關(guān)政策。但由于缺乏統(tǒng)籌推進，政府有關(guān)部門聯(lián)動不足，溝通機制不暢，各部門對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策的認識和落實難以協(xié)調(diào)一致，導(dǎo)致有的政策很難落地，有的政策甚至無法出臺。

比如，很多地方政府都制定了保障養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)用地需求的相關(guān)政策，但企業(yè)或社會組織在申請養(yǎng)老用地時仍然困難重重，主要就是因為規(guī)劃、國土、住建等部門過多地強調(diào)部門利益，彼此間缺乏協(xié)調(diào)機制，意見難以統(tǒng)一。

政策保障力不足，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的供需兩端都受到影響:供給端遭遇專業(yè)人才不足、運營成本過高、服務(wù)質(zhì)量不高等問題；需求端遭遇老人支付能力不足、醫(yī)保支付壓力過大、有效需求規(guī)模不大等問題。

三、路徑選擇上，重資源擴張輕資源整合

建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系主要包括資源擴張與資源整合兩種路徑。

資源擴張強調(diào)依靠投入實現(xiàn)增量發(fā)展:一是投資設(shè)立醫(yī)養(yǎng)院、老人護理院、老年康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu);二是實施業(yè)務(wù)拓展，通過在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)增設(shè)老年康復(fù)中心或在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)增設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，將原有機構(gòu)轉(zhuǎn)型升級成醫(yī)養(yǎng)服務(wù)綜合體。

資源整合則注重盤活存量，主要依靠契約方式來實現(xiàn)，比如養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議合作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為老年人提供上門簽約服務(wù)等。

資源擴張比較容易顯現(xiàn)政績，但需要巨額投入，只有少數(shù)大型的醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)才有足夠的場地和資金增設(shè)業(yè)務(wù)，絕大多數(shù)小型、基層的醫(yī)療或養(yǎng)老機構(gòu)因自身條件限制而無力拓展業(yè)務(wù)。其結(jié)果，不僅加劇不同級別醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)之間的分化，也使有限的醫(yī)養(yǎng)資源高度集中且封閉運行，僅為極少數(shù)老人服務(wù)。

同時，在原有醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源未被充分利用的情況下，資源擴張之路將意味著重復(fù)投入。比如在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)，需要針對老人可能發(fā)生的各種疾病配齊科室，這種攤大餅式的業(yè)務(wù)拓展無疑會形成巨大浪費。

相比之下，資源整合無須過多投入，不僅能盤活、利用好現(xiàn)有資源，而且有利于提高基層醫(yī)養(yǎng)服務(wù)水平，使廣大老年群體從中受益。由于“醫(yī)”“養(yǎng)”分屬不同領(lǐng)域，“醫(yī)”“養(yǎng)”間的資源整合需要不同主體之間、同類主體不同層級組織之間相互協(xié)作，這就需要發(fā)揮地方政府的橋梁紐帶作用。

但在實踐中，一些地方政府往往怕麻煩、圖省事，習(xí)慣于鋪攤子、上項目的傳統(tǒng)思路，不愿在推進醫(yī)養(yǎng)資源整合方面多下功夫。這種理念和做法無疑會影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的開放度與覆蓋面。

四、政策支持上，重硬件建設(shè)輕軟件服務(wù)

建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，軟件服務(wù)比硬件設(shè)施更重要，特別是養(yǎng)老護理人員的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能決定了醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的水平。但是，地方政府給予的政策支持往往集中在房屋建筑、設(shè)備器材等硬件建設(shè)方面，對改善軟環(huán)境方面的支持明顯不足。

一是養(yǎng)老護理人員的培養(yǎng)體制不夠完善。

各地現(xiàn)有的養(yǎng)老護理人員，無論從數(shù)量上還是質(zhì)量上，都遠遠無法滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)的需要。由于老年護理工作強度大，工資待遇差，社會認同度低，高職院校醫(yī)療和護理專業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后更傾向于到醫(yī)院就業(yè)。而在崗的老年護理人員，由于大多未經(jīng)過系統(tǒng)的教育培訓(xùn)，普遍缺乏專業(yè)的醫(yī)護知識和技能，并且流動性很大。

二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保險支付保障不足。

目前，有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)已經(jīng)接入了醫(yī)保系統(tǒng)，但是只報“醫(yī)”不報“養(yǎng)”，老年人的床位費、護理費等無法納入醫(yī)保報銷范圍，致使一些老人只好到醫(yī)院“壓床”養(yǎng)老，甚至只能回家臥床養(yǎng)老。這些老人雖然無須住院醫(yī)治，卻需要康復(fù)護理和緊急救援。他們?nèi)绻L期住在醫(yī)院，無疑擠占了醫(yī)療資源;而如果臥床在家，就得不到專業(yè)護理，危急情況下也得不到及時救治。

五、機構(gòu)管理上，重前期審批輕過程監(jiān)管

對于養(yǎng)老項目，不少地方政府習(xí)慣于在前期審批時設(shè)置門檻，對于項目建成后的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量及收費行為則缺乏監(jiān)管。其結(jié)果是，很多民營養(yǎng)老機構(gòu)要么因為收費過高老人“住不起”，要么因為服務(wù)太差老人“不敢住”，有的甚至淪為開發(fā)商的房地產(chǎn)項目。目前，尚無地方對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系做出完整的規(guī)范，只有極少數(shù)地方對機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合的服務(wù)流程、服務(wù)管理和服務(wù)評估等做出了規(guī)定。

由于缺乏引導(dǎo)和監(jiān)管，很多地方的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)市場呈現(xiàn)出明顯的結(jié)構(gòu)性供需矛盾，即占地面積多且設(shè)施豪華的高端醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)、設(shè)施簡陋且擁擠不堪的低端醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)供過于求，而真正符合大多數(shù)老年人的中端醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)卻供不應(yīng)求。

而且，由于政府監(jiān)管乏力，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的設(shè)置與運營也比較混亂。例如，為了套取地方政府針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策紅利和資金支持，有的養(yǎng)老機構(gòu)只是簡單增設(shè)了一間醫(yī)務(wù)室、多配備了一些護理人員，但醫(yī)務(wù)室只能為老人提供基本的健康觀察，無法為患病老人提供專業(yè)的疾病診療，配備的護理人員也大多缺乏專業(yè)知識與技能，只能照顧老人的飲食起居。

一些已納入基本醫(yī)療保險試點的養(yǎng)老機構(gòu)，把自理性床位申報成護理性床位，套用醫(yī)保資金支付養(yǎng)老床位費；把對入住老人的基本生活照料申報成康復(fù)護理服務(wù)，用醫(yī)?；饒箐N服務(wù)費。這些行為都嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險資金的正常使用，讓醫(yī)療保險基金蒙受損失。

六、運行機制上，醫(yī)保支付對接困難

在實際運行中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的另一困境是醫(yī)保支付制度問題。經(jīng)驗顯示，醫(yī)保支付困難是眾多醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)發(fā)展的“攔路虎”，而造成醫(yī)保支付困難的原因，主要是我國目前的制度設(shè)計中，缺少專門用于老年人護理的長期護理保險。

長期護理保險，主要是指被保險人喪失日常生活能力、年老患病或需要進行長期陪護時，可在一定范圍內(nèi)對其提供護理服務(wù)和經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU。

當(dāng)前，我國的醫(yī)療和養(yǎng)老保障體制與老年人相關(guān)的保險，只有基本醫(yī)療保險和基礎(chǔ)養(yǎng)老金。基本醫(yī)療保險又分為職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合醫(yī)療保險。而醫(yī)療保險類別不同，其支付醫(yī)療費用的方式和比例也有差異。

基本醫(yī)療保險和基礎(chǔ)養(yǎng)老金分屬兩個不同系統(tǒng)，關(guān)于各自的使用范疇，具有近乎剛性的制度規(guī)定。基本醫(yī)療保險為住院老人提供較高的保障，包括診療費、床位費、護理費和藥品費等；在護理服務(wù)付費方面，醫(yī)保支付只覆蓋了老年護理院的床位護理費，并未覆蓋養(yǎng)老機構(gòu)和居家的護理費?；A(chǔ)養(yǎng)老金則主要用于老年人的日常生活照料。

按照這些制度規(guī)定，養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和家庭的醫(yī)療護理費用既不能使用醫(yī)療保險，也不能使用養(yǎng)老金支付，這與失能、半失能老年人大量的醫(yī)療護理需求形成強烈反差。

與此同時，老年人的整體收入偏低，尤其是失能、半失能、患病、高齡老人的支付能力更加有限，這也是醫(yī)保支付困難的重要困結(jié)。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療護理水平提升，其費用自然比單純提供照料服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)要高，相形之下，老年人的支付能力自然成為影響和妨礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合得以實現(xiàn)的重要因素。

總起來講，目前我國的醫(yī)養(yǎng)分離困局與上述體制機制問題緊密相關(guān)，這需要相關(guān)方面予以積極解決。