本文整理自臺(tái)灣老人福利機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)名譽(yù)理事長(zhǎng)、全成社會(huì)褔?yán)饡?huì)副董事長(zhǎng)、金品管理顧問(wèn)有限公司執(zhí)行長(zhǎng)陳敏雄先生在2019年清華大學(xué)海峽兩岸社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)學(xué)術(shù)沙龍的演講。

 人口結(jié)構(gòu)老化是兩岸共通的現(xiàn)象，也是亟待面對(duì)的問(wèn)題，一如歐美或亞洲其他國(guó)家一樣，而養(yǎng)老政策走向，從先行國(guó)家或地區(qū)的演變歷程來(lái)看，都會(huì)經(jīng)歷三個(gè)階段：濟(jì)貧、機(jī)構(gòu)收養(yǎng)、在地老化；臺(tái)灣養(yǎng)老政策也遵循這個(gè)軌跡在發(fā)展，從先前的救濟(jì)院到仁愛(ài)之家、榮民之家，1997年開(kāi)放民間私人經(jīng)營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)走入市場(chǎng)化，到2007年政府推動(dòng)長(zhǎng)期照顧十年計(jì)劃，養(yǎng)老政策發(fā)展傾向「在地老化、小區(qū)化」方向前行，這一過(guò)程以及未來(lái)臺(tái)灣長(zhǎng)照發(fā)展動(dòng)向，正是今天我要跟各位分享的議題。

臺(tái)灣在1993年開(kāi)始進(jìn)入老齡化社會(huì)，65歲以上的老年人口占7%，且每年以3%的速度往上增長(zhǎng)。到2012年后，以5%、7％、9%的增速增長(zhǎng)，如圖中曲線形成45度鈄角，加速老化趨勢(shì)至為明顯。與此對(duì)應(yīng)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的成長(zhǎng)也發(fā)生變化，1997年將傳統(tǒng)上由政府或公益法人經(jīng)營(yíng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)放由民間私人來(lái)經(jīng)營(yíng)，走入了市場(chǎng)化，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量因而快速增長(zhǎng)，增長(zhǎng)速度每年約10～20%，直到2007年機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到最高點(diǎn)計(jì)有1007家之多，不過(guò)到了2018年后，雖陸續(xù)有增長(zhǎng)計(jì)1098家，但成長(zhǎng)曲線已趨平緩，甚致出現(xiàn)停滯狀況。

護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的增長(zhǎng)與停滯可以從助力和阻力兩個(gè)面向來(lái)解析，首先，護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的快速增長(zhǎng)，是因?yàn)槿丝诶淆g化帶來(lái)的剛需。其次，臺(tái)灣自理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量偏低約僅2%左右。為了鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)的設(shè)立，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的家數(shù)，政府在05、06年推動(dòng)補(bǔ)助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)政策，不論是新建、改建、修繕、充實(shí)設(shè)施設(shè)備（含公安消防）、開(kāi)辦費(fèi)、人員服務(wù)費(fèi)等均能獲得補(bǔ)助，加上非營(yíng)利機(jī)構(gòu)免稅政策，所以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量呈爆發(fā)式增長(zhǎng)。

2007年后，機(jī)構(gòu)的供需面臨失衡供過(guò)于求現(xiàn)象，而政府的補(bǔ)助額度也開(kāi)始緊縮，對(duì)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量也進(jìn)?嚴(yán)格監(jiān)管，縣市政府每年業(yè)務(wù)考核一次，衛(wèi)生福利部每三年機(jī)構(gòu)評(píng)鑒一次，并嚴(yán)格要求人員配比及工時(shí)限制，雖然提升了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的整體質(zhì)量，但經(jīng)營(yíng)成本陡增，這是第一道阻力。

第二道阻力是勞工意識(shí)抬頭，特別是護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)又屬勞力密集產(chǎn)業(yè)，對(duì)護(hù)理員的需求及配比都很高，勞動(dòng)成本一直增加。補(bǔ)助減少加上成本增高，機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)便呈現(xiàn)停滯。

臺(tái)灣機(jī)構(gòu)養(yǎng)老規(guī)模停滯除了上述兩道阻力之外，更重要的原因是，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、小區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老等三個(gè)養(yǎng)老服務(wù)模式之間存在競(jìng)合關(guān)系。特別在2016年居家養(yǎng)老、小區(qū)養(yǎng)老質(zhì)與量大幅提升之后，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的成長(zhǎng)就開(kāi)始萎縮，甚至停滯。

老齡事業(yè)的發(fā)展「人力」因素是關(guān)鍵，臺(tái)灣發(fā)展老齡事業(yè)的過(guò)程中，人力發(fā)展有一個(gè)很大的特色就是大量雇用外籍看護(hù)工的問(wèn)題。伴隨著人口老齡化，照護(hù)人員需求越來(lái)越大，1997年機(jī)構(gòu)開(kāi)始成長(zhǎng)的時(shí)候，外籍護(hù)理員以每年3%的增速增加，從2018年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，這些外籍看護(hù)工多來(lái)自印度尼西亞、越南、菲律賓、泰國(guó)，其中印度尼西亞最多，占到40%，越南達(dá)到38%。在臺(tái)灣外籍護(hù)理員數(shù)量非常龐大，達(dá)到25萬(wàn)人，而需要被照顧的老人有43萬(wàn)人，比例已超過(guò)1:2成為照顧主力。

大量雇用外籍看護(hù)工也帶來(lái)許多問(wèn)題，比如語(yǔ)言的隔閡、生活習(xí)慣的差異，專業(yè)能力的不足，有時(shí)也帶來(lái)不少社會(huì)問(wèn)題。但是他們符合臺(tái)灣居家養(yǎng)老的需求，既能照顧老人，又能做家務(wù)，同時(shí)費(fèi)用較低，所以成長(zhǎng)很快，這是臺(tái)灣目前照護(hù)人力的特殊狀況，所以大量培養(yǎng)本籍勞工，減輕對(duì)外籍勞工的依賴為當(dāng)前急務(wù)。

「在地老化」是臺(tái)灣推動(dòng)長(zhǎng)期照護(hù)政策的目標(biāo)，2007年政府開(kāi)始推動(dòng)長(zhǎng)照十年計(jì)劃，并分階段建立長(zhǎng)期照護(hù)制度。第一階段為長(zhǎng)照服務(wù)模式與服務(wù)量能的基礎(chǔ)建立時(shí)期，對(duì)長(zhǎng)照資源進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，長(zhǎng)照服務(wù)區(qū)域進(jìn)行規(guī)劃，長(zhǎng)照服務(wù)體系進(jìn)行建置及長(zhǎng)照人力發(fā)展計(jì)劃等，為長(zhǎng)照十年計(jì)劃之前驅(qū)計(jì)劃。

第二階段自2013年至2016年，以建置長(zhǎng)照服務(wù)網(wǎng)并出臺(tái)長(zhǎng)照服務(wù)相關(guān)系列法規(guī)做為推動(dòng)的依據(jù)。長(zhǎng)照服務(wù)網(wǎng)的建立，在地化為首要考慮，以區(qū)域如縣市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，規(guī)劃各區(qū)域所需的長(zhǎng)照服務(wù)設(shè)施與人力，以求各區(qū)域長(zhǎng)照資源的均衡發(fā)展。這一階段把長(zhǎng)照服務(wù)對(duì)象由4類擴(kuò)大為8類，除了失能老人殘疾人之外,也把失智癥患者、衰弱老人擴(kuò)大納入。服務(wù)項(xiàng)目也由8項(xiàng)擴(kuò)增至17項(xiàng)并增加服務(wù)的彈性使用。2017年1月正式展開(kāi)「長(zhǎng)照十年計(jì)劃2.0」的實(shí)施，同時(shí)政府也配合進(jìn)行部會(huì)級(jí)的組織再造，將原社政部門(mén)、衛(wèi)政部門(mén)合并成立「衛(wèi)生社會(huì)福利部」做為推動(dòng)長(zhǎng)照計(jì)劃的主責(zé)單位。

第三階段亦即長(zhǎng)照2.0從2017年到2026年這段期間，主要目標(biāo)是推動(dòng)長(zhǎng)照與居家醫(yī)療或復(fù)康的結(jié)合，但最重要的還是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的導(dǎo)入，這是必然的趨勢(shì)。

 臺(tái)灣推動(dòng)居家社區(qū)養(yǎng)老的基本原則：有長(zhǎng)照需求的老人提出申請(qǐng)，通過(guò)照顧管理中心的評(píng)估后，才可以給予服務(wù)。重點(diǎn)是提供「服務(wù)」而不補(bǔ)助現(xiàn)金。長(zhǎng)照費(fèi)用非常龐大，政府負(fù)擔(dān)相當(dāng)沉重，其主要經(jīng)費(fèi)來(lái)源是政府稅收，包括遺產(chǎn)稅、贈(zèng)予稅、煙酒稅，煙品健康捐、政府年度預(yù)算等。但為了長(zhǎng)照服務(wù)費(fèi)用的穩(wěn)定性考慮，究采稅收制或開(kāi)放長(zhǎng)照保險(xiǎn)？社會(huì)各界持有不同意見(jiàn)，但我個(gè)人意見(jiàn)還是主張開(kāi)放長(zhǎng)照險(xiǎn)，因?yàn)殚L(zhǎng)照險(xiǎn)不僅可以維持長(zhǎng)照費(fèi)用來(lái)源的穩(wěn)定性，還較符合民眾使用者付費(fèi)的原則。

另外就是包裹式的給付，在有長(zhǎng)照需求的人提出申請(qǐng)之后，經(jīng)過(guò)照護(hù)管理中心評(píng)估，按照失能的等級(jí)給予不同額度的補(bǔ)助。補(bǔ)助也許是總時(shí)數(shù)或總金額。不管是哪種形式，在總數(shù)的范圍內(nèi)民眾可以彈性選擇前面所提到的17項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目，民眾可以自己選擇需要的組合來(lái)使用，而給付額度由第2級(jí)到第8級(jí)，每個(gè)月服務(wù)費(fèi)用大約在人民幣3000元到8000元之間，由政府補(bǔ)助84%，使用者僅負(fù)擔(dān)16%，政府政策支持力度很大。

長(zhǎng)照1.0的服務(wù)內(nèi)容共有8項(xiàng)，上門(mén)照料、日間照料、家庭托顧主要是提供長(zhǎng)者生活照顧的協(xié)助；居家護(hù)理、社區(qū)及居家康復(fù)是在維持或改善長(zhǎng)者的身心功能；喘息服務(wù)則是提供照護(hù)家屬短暫休息的服務(wù)，而交通接送與輔具服務(wù)等主要在提供長(zhǎng)者友善環(huán)境；還有餐飲服務(wù)主要在提供空巢長(zhǎng)者的定點(diǎn)供餐或送餐服務(wù)等，主要目的是希望把長(zhǎng)者能盡量留住在小區(qū)或家里。

長(zhǎng)照2.0服務(wù)內(nèi)容除了將原長(zhǎng)照1.0的8項(xiàng)服務(wù)納入之外，更擴(kuò)大加入9項(xiàng)服務(wù)共達(dá)17項(xiàng)之多，第9項(xiàng)是小區(qū)整體照顧，重點(diǎn)在布建社區(qū)ABC三層級(jí)單位，提供網(wǎng)狀服務(wù)，這種小區(qū)整體照顧服務(wù)網(wǎng)模式容后在下個(gè)章節(jié)報(bào)告。因時(shí)間關(guān)系我就其中最具特色的一項(xiàng)服務(wù)「小規(guī)模多機(jī)能」模式加以解說(shuō)，「小規(guī)模多機(jī)能」是引自日本的創(chuàng)新型服務(wù)模式，服務(wù)內(nèi)容包括日間照料、夜間照料、上門(mén)照料、喘息服務(wù)、交通接送等項(xiàng)目，服務(wù)對(duì)象以失智長(zhǎng)者為主。也就是說(shuō)以日間照料中心為基礎(chǔ)，擴(kuò)充辦理上門(mén)照料服務(wù)、臨時(shí)夜間住宿等多元服務(wù)，依長(zhǎng)者服務(wù)需求，提供「客制化、個(gè)別化」的照顧服務(wù)。我們?cè)谂_(tái)北市經(jīng)營(yíng)的「大安老人服務(wù)暨日間照顧中心」就是采取這一服務(wù)模式。

最后，「預(yù)防延緩失能的服務(wù)」重點(diǎn)是長(zhǎng)照不僅涉及失能失智照顧，更在延伸至預(yù)防保健，透過(guò)預(yù)防延緩失能失智課程或活動(dòng)的安排，推動(dòng)非藥物治療的預(yù)防保健觀念；另外，對(duì)醫(yī)院準(zhǔn)備出院的病人進(jìn)行照護(hù)評(píng)估，并與后續(xù)的長(zhǎng)照服務(wù)單位連接起來(lái)。

ABC小區(qū)整體照顧服務(wù)網(wǎng)是長(zhǎng)照2.0的核心為發(fā)展具在地特色的長(zhǎng)照服務(wù)網(wǎng)，由政府、民間單位共同合作因地制宜推動(dòng)ABC小區(qū)整體照顧體系，也就是長(zhǎng)照2.0服務(wù)項(xiàng)目通過(guò)A、B、C三個(gè)層級(jí)將社區(qū)照護(hù)做連接。

A級(jí)單位是社區(qū)整合型服務(wù)中心，又稱長(zhǎng)照旗艦店，主要功能是依照地區(qū)長(zhǎng)照管理中心研擬的照顧計(jì)劃進(jìn)行協(xié)調(diào)連結(jié)Ｂ級(jí)、C級(jí)服務(wù)據(jù)點(diǎn)，并予督導(dǎo)與技術(shù)支援，同時(shí)透過(guò)小區(qū)巡回車的定時(shí)接送串連A-B-C服務(wù)。A級(jí)單位以至少每一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)市區(qū)設(shè)置一處為原則。

B級(jí)單位是復(fù)合型服務(wù)中心又稱長(zhǎng)照專賣(mài)店，主要功能是提供日照、小規(guī)模多機(jī)能、日間托顧據(jù)點(diǎn)等服務(wù)，以每一個(gè)初級(jí)中學(xué)學(xué)區(qū)至少設(shè)置一處為原則。

C級(jí)單位是巷弄長(zhǎng)照站，主要功能是提供衰弱或輕度失能長(zhǎng)者便利性短時(shí)數(shù)照顧服務(wù)，以每三個(gè)村里設(shè)置一處為原則。長(zhǎng)照17個(gè)服務(wù)項(xiàng)目就是透過(guò)ABC三個(gè)層級(jí)所形的服務(wù)網(wǎng)予以輸送開(kāi)展出去，這正是整個(gè)長(zhǎng)照2.0的核心。

長(zhǎng)照2.0的目標(biāo)是建立一個(gè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的ABC三層級(jí)的整體長(zhǎng)照體系，為民眾提供一個(gè)平價(jià)的、普及的、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，達(dá)到在地老化的目標(biāo)。這個(gè)服務(wù)是很容易找得到、看得到、用得到的，如果你需要服務(wù)的話，可以很方便去找，甚或打長(zhǎng)照服務(wù)專線電話1966，這個(gè)電話目前每天有近500通的電話量在尋求服務(wù)。

國(guó)內(nèi)的社區(qū)養(yǎng)老還在起步階段，多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住的大都是能夠生活自理的老年人，事實(shí)上，這些可以生活自理或輕度失能長(zhǎng)者，應(yīng)該鼓勵(lì)他們多留住在社區(qū)或居家養(yǎng)老，但因?yàn)樯鐓^(qū)養(yǎng)老服務(wù)數(shù)量不夠、質(zhì)量也還不到位，許多老年人就被迫選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。臺(tái)灣在居家社區(qū)養(yǎng)老方面相對(duì)成熟，全臺(tái)灣1098家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中自理型安養(yǎng)機(jī)構(gòu)只有19家，床位數(shù)約5000張，占臺(tái)灣總床位數(shù)的8%，但實(shí)際住房率才65%，相對(duì)偏低，可見(jiàn)臺(tái)灣安養(yǎng)機(jī)構(gòu)不容易經(jīng)營(yíng)，這一點(diǎn)可供國(guó)內(nèi)同業(yè)參考。

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老具有相當(dāng)?shù)母?jìng)合關(guān)系，當(dāng)社區(qū)居家養(yǎng)老做得越好、越到位，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的需求就會(huì)顯著降低，哪怕是中重度失能老人也會(huì)盡量留養(yǎng)在社區(qū)里，這是一個(gè)新的發(fā)展態(tài)勢(shì)，很符合人性與老人心理。

在小區(qū)照顧服務(wù)的發(fā)展過(guò)程中，政策的支撐很重要，需要政府政策的大力支持，因?yàn)榘l(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老最能符合大眾的心理也最符合國(guó)情，所以政府應(yīng)該在這方面加大支持，臺(tái)灣推動(dòng)長(zhǎng)照2.0的政策做法可供大陸發(fā)展小區(qū)養(yǎng)老借鑒參考。

我們?？吹絿?guó)內(nèi)很多綜合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)模都很大，正是政策補(bǔ)助下發(fā)展出來(lái)的亮點(diǎn)，單一機(jī)構(gòu)服務(wù)廣度甚至超越養(yǎng)老先行國(guó)家的機(jī)構(gòu)規(guī)模，但是更重要的應(yīng)該是要服務(wù)內(nèi)容清晰、小型化，服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量良好、做得到位完善。國(guó)內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)起步較晚，雖然飛速追趕，也有重大進(jìn)展，但因老化快速，老年人數(shù)量龐大，壓力沉重。為加速發(fā)展，宜積極引進(jìn)先行地區(qū)養(yǎng)老專業(yè)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)理念與管理經(jīng)驗(yàn)以加快落實(shí)國(guó)內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的需求。

最后我要特別指出的是及早規(guī)劃推動(dòng)養(yǎng)老保險(xiǎn)的必要性，特別是長(zhǎng)期照護(hù)護(hù)理險(xiǎn)的推動(dòng)，因?yàn)轲B(yǎng)老照顧服務(wù)發(fā)展最大的困難在于人力及財(cái)務(wù)兩大問(wèn)題，臺(tái)灣情況也是一樣。長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度在歐美亞洲國(guó)家已推行多年，如德國(guó)、荷蘭、日本、韓國(guó)等實(shí)施長(zhǎng)照險(xiǎn)都是很好的參考案例，為求養(yǎng)老財(cái)務(wù)的穩(wěn)定性以及養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)的規(guī)劃與施行實(shí)為當(dāng)前兩岸共同極待努力的課題。

謝謝大家！