腰椎間盤突出癥是較為常見的疾患之一，主要是因?yàn)檠甸g盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥以腰4～5、腰5～骶1發(fā)病率最高，約占95%。

*  就診科室?骨科

*  常見發(fā)病部位?腰椎

*  常見病因?腰椎間盤病變或外傷等引起

*  常見癥狀?腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等

病因

1.腰椎間盤的退行性改變是基本因素

髓核的退變主要表現(xiàn)為含水量的降低，并可因失水引起椎節(jié)失穩(wěn)、松動(dòng)等小范圍的病理改變；纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅(jiān)韌程度的降低。

2.損傷

長期反復(fù)的外力造成輕微損害，加重了退變的程度。

3.椎間盤自身解剖因素的弱點(diǎn)

椎間盤在成年之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復(fù)能力差。在上述因素作用的基礎(chǔ)上，某種可導(dǎo)致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素，即可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅(jiān)韌的纖維環(huán)，造成髓核突出。

4.遺傳因素

腰椎間盤突出癥有家族性發(fā)病的報(bào)道。

5.腰骶先天異常

包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)突不對稱等。上述因素可使下腰椎承受的應(yīng)力發(fā)生改變，從而構(gòu)成椎間盤內(nèi)壓升高和易發(fā)生退變和損傷。

6.誘發(fā)因素

在椎間盤退行性變的基礎(chǔ)上，某種可誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見的誘發(fā)因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負(fù)重、妊娠、受寒和受潮等。

臨床分型及病理

從病理變化及CT、MRI表現(xiàn)，結(jié)合治療方法可作以下分型。

1.膨隆型

纖維環(huán)部分破裂，而表層尚完整，此時(shí)髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性隆起，但表面光滑。這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。

2.突出型

纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術(shù)治療。

3.脫垂游離型

破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還容易導(dǎo)致馬尾神經(jīng)癥狀，非手術(shù)治療往往無效。

4.Schmorl結(jié)節(jié)

髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進(jìn)入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，一般僅有腰痛，無神經(jīng)根癥狀，多不需要手術(shù)治療。

臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.腰痛

是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應(yīng)痛，有時(shí)可伴有臀部疼痛。

2.下肢放射痛

雖然高位腰椎間盤突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見，不足5%。絕大多數(shù)患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會(huì)加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。坐骨神經(jīng)痛的原因有三：①破裂的椎間盤產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生化學(xué)性炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步加重水腫，使得對疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血。上述三種因素相互關(guān)連，互為加重因素。

3.馬尾神經(jīng)癥狀

向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)，其主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會(huì)陰和肛周感覺異常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。

（二）體征

1.一般體征

（1）腰椎側(cè)凸是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關(guān)系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，因脊柱向患側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側(cè)；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側(cè)，則腰椎多向健側(cè)彎曲。

（2）腰部活動(dòng)受限大部分患者都有不同程度的腰部活動(dòng)受限，急性期尤為明顯，其中以前屈受限最明顯，因?yàn)榍扒粫r(shí)可進(jìn)一步促使髓核向后移位，并增加對受壓神經(jīng)根的牽拉。

（3）壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎間隙相一致，80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動(dòng)病變部所致。壓痛點(diǎn)主要位于椎旁1cm處，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。

2.特殊體征

（1）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)患者仰臥，伸膝，被動(dòng)抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動(dòng)度，下肢抬高到60°～70°始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動(dòng)度減少或消失，抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗(yàn)陽性。在陽性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時(shí)再被動(dòng)屈曲患側(cè)踝關(guān)節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。有時(shí)因髓核較大，抬高健側(cè)下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。

（2）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)患者取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，當(dāng)過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時(shí)，則為陽性。此項(xiàng)試驗(yàn)主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。

3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）感覺障礙視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。陽性率達(dá)80%以上。早期多表現(xiàn)為皮膚感覺過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側(cè)為多，故感覺障礙范圍較小；但如果馬尾神經(jīng)受累（中央型及中央旁型者），則感覺障礙范圍較廣泛。

（2）肌力下降70%～75%患者出現(xiàn)肌力下降，腰5神經(jīng)根受累時(shí)，踝及趾背伸力下降，骶1神經(jīng)根受累時(shí)，趾及足跖屈力下降。

（3）反射改變亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4神經(jīng)根受累時(shí)，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，腰5神經(jīng)根受損時(shí)對反射多無影響。骶1神經(jīng)根受累時(shí)則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經(jīng)的定位意義較大。

檢查

1.腰椎X線平片

單純X線平片不能直接反應(yīng)是否存在椎間盤突出，但X線片上有時(shí)可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側(cè)凸。此外，X線平片可以發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。

2.CT檢查

可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價(jià)值，目前已普遍采用。

3.磁共振（MRI）檢查

MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周圍組織的關(guān)系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對于突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。

4.其他

電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。

診斷

對典型病例的診斷，結(jié)合病史、查體和影像學(xué)檢查，一般多無困難，尤其是在CT與磁共振技術(shù)廣泛應(yīng)用的今天。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床癥狀，不應(yīng)診斷本病。

 治療

 1.非手術(shù)療法

腰椎間盤突出癥大多數(shù)病人可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織回復(fù)原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經(jīng)根的相對位置或部分回納，減輕對神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解癥狀。非手術(shù)治療主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學(xué)檢查無明顯椎管狹窄。

（1）絕對臥床休息初次發(fā)作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，強(qiáng)調(diào)大、小便均不應(yīng)下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不做彎腰持物動(dòng)作。此方法簡單有效，但較難堅(jiān)持。緩解后，應(yīng)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，以減少復(fù)發(fā)的幾率。

（2）牽引治療采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內(nèi)壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經(jīng)根的刺激和壓迫，需要專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。

（3）理療和推拿、按摩可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重。

（4）支持治療可嘗試使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素進(jìn)行支持治療。硫酸氨基葡萄糖與硫酸軟骨素在臨床上用于治療全身各部位的骨關(guān)節(jié)炎，這些軟骨保護(hù)劑具有一定程度的抗炎抗軟骨分解作用?；A(chǔ)研究顯示氨基葡萄糖能抑制脊柱髓核細(xì)胞產(chǎn)生炎性因子，并促進(jìn)椎間盤軟骨基質(zhì)成分糖胺聚糖的合成。臨床研究發(fā)現(xiàn)，向椎間盤內(nèi)注射氨基葡萄糖可以顯著減輕椎間盤退行性疾病導(dǎo)致的下腰痛，同時(shí)改善脊柱功能。有病例報(bào)告提示口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素能在一定程度上逆轉(zhuǎn)椎間盤退行性改變。

（5）皮質(zhì)激素硬膜外注射皮質(zhì)激素是一種長效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周圍炎癥和粘連。一般采用長效皮質(zhì)類固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個(gè)療程，2～4周后可再用一個(gè)療程。

（6）髓核化學(xué)溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.經(jīng)皮髓核切吸術(shù)/髓核激光氣化術(shù)

通過特殊器械在X線監(jiān)視下進(jìn)入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤內(nèi)壓力達(dá)到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側(cè)隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內(nèi)者。

預(yù)防

腰椎間盤突出癥是在退行性變基礎(chǔ)上積累傷所致，積累傷又會(huì)加重椎間盤的退變，因此預(yù)防的重點(diǎn)在于減少積累傷。平時(shí)要有良好的坐姿，睡眠時(shí)的床不宜太軟。長期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢。職業(yè)工作中需要常彎腰動(dòng)作者，應(yīng)定時(shí)伸腰、挺胸活動(dòng)，并使用寬的腰帶。應(yīng)加強(qiáng)腰背肌訓(xùn)練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性，長期使用腰圍者，尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止失用性肌肉萎縮帶來不良后果。如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對腰椎間盤后方的壓力。

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