作者說(shuō)明 日前，從朋友那里得知一則消息：某養(yǎng)老院一位老人自行起夜如廁，不幸跌傷，送醫(yī)院救治無(wú)效而亡，此間醫(yī)藥費(fèi)支出總計(jì)5000余元。事后家屬把養(yǎng)老院告上法庭，養(yǎng)老院被判賠償家屬約110萬(wàn)元。
此事聽(tīng)來(lái)不禁心驚，如此重判即便強(qiáng)化了照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的警示，也會(huì)進(jìn)一步促使養(yǎng)老院對(duì)需求者采取選擇性收住，以至最需要專業(yè)照護(hù)的失能老人越發(fā)難尋適宜的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。
此外，養(yǎng)老院的入住老人還可能因過(guò)度防護(hù)而失卻應(yīng)有的活動(dòng)自由。如何保證失能者獲得適度照護(hù)，是一個(gè)需要護(hù)理人員、醫(yī)務(wù)人員、受照護(hù)者及承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的親屬共同參與、合作探索的難題。對(duì)此，我因參與最近一年父母的高密度照護(hù)而深有體會(huì)，特將要點(diǎn)整理如下。

原文標(biāo)題：社區(qū)養(yǎng)老院一年

作者：朱玲（中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所）

一、平安養(yǎng)老理念

2018年4月1日，我父母從燕郊的大型養(yǎng)護(hù)中心遷至京城北四環(huán)附近的C社區(qū)養(yǎng)老院。2019年元月5日，Z院長(zhǎng)在家屬座談會(huì)上報(bào)告，C養(yǎng)老院共有床位50張，床位占有率百分之百。50位入住老人中，有31位認(rèn)知障礙癥(俗稱老年癡呆)患者，18位全失能者（有的與認(rèn)知障礙重合）。入住老人平均年齡85歲，最年長(zhǎng)者97歲。

我母親確診認(rèn)知障礙癥已有13個(gè)年頭，如今生活自理能力盡失。父親自2017年底摔過(guò)一跤后，腿力一直不佳。他的聽(tīng)力更加微弱，無(wú)論電視音響開(kāi)多大，如果不用助聽(tīng)器，聽(tīng)?wèi)蚨喟胍o以觀察演員口型。

在這種情況下，盡管C養(yǎng)老院秉持“快樂(lè)養(yǎng)老”的宗旨，我卻強(qiáng)調(diào)平安養(yǎng)老的理念。此處的“平安”，可謂對(duì)人類正常狀態(tài)的追求，舍此又何談快樂(lè)呢？

針對(duì)老父母，我以開(kāi)具負(fù)面清單的思路界定，只要盡可能避免他們發(fā)生意外傷病，或發(fā)生傷病而盡可能避免處置不當(dāng)，即可視為平安養(yǎng)老。

這里之所以擯棄“杜絕”之類的語(yǔ)匯，是因?yàn)槠竦纳茖W(xué)研究已然顯示，但凡人到晚年，年齡越高則發(fā)生傷病的概率越大。高齡老人無(wú)論是居家還是住養(yǎng)老院，要求其百分之百地不出意外，既是違背自然規(guī)律的幻想，也是對(duì)照護(hù)和被照護(hù)者雙方的苛求。

事實(shí)上，C養(yǎng)老院的建筑設(shè)計(jì)、硬件裝備和護(hù)理制度，已盡可能地包含了風(fēng)險(xiǎn)防范因素。對(duì)此，我在《轉(zhuǎn)向社區(qū)養(yǎng)老院》一文中已做過(guò)描述。近一年來(lái)，在參與照護(hù)父母的過(guò)程中又了解到一些管理細(xì)節(jié)。

其一，每周對(duì)護(hù)理員做技能培訓(xùn)，每月組織護(hù)理技能考核。

其二，每日對(duì)入住老人加以24小時(shí)風(fēng)險(xiǎn)防控，重點(diǎn)是防嗆咳和防摔倒。例如，父親手抖，但凡發(fā)給他蘋(píng)果或梨子作為午后加餐，護(hù)理員都會(huì)削皮切片放在他桌上。而且，還時(shí)常叮囑父親，如有東西散落地下，一定要用呼叫器召喚他們來(lái)?yè)焓?。又例如，所有入住老人每日都由護(hù)理員給洗腳，每周三給洗澡。

其三，定期組織消防演練。

舉凡認(rèn)知正常的受照護(hù)者，本人也應(yīng)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)防范的責(zé)任。倘若其常備這樣的意識(shí)，傷病預(yù)防必將更為有效。

基于這種理解，我們姐弟不斷向父親灌輸防跌傷和防感冒意識(shí)。

第一，起夜時(shí)開(kāi)燈緩行。父親自信地回應(yīng)，夜間樓道燈光明亮，借著門(mén)上毛玻璃透進(jìn)的光線就足夠看清房間了。他還給我當(dāng)面演練了一下，拉住床鋪的護(hù)欄起身，每一步都有扶手之處，轉(zhuǎn)身進(jìn)入衛(wèi)生間，坐下站起都沒(méi)有問(wèn)題。

第二，佩戴無(wú)線呼叫器。只要行動(dòng)有困難，就毫不猶豫地求助護(hù)理員。

第三，鍛煉腿力。每日把著扶手或坐在椅子上抬腿，飯后推著助步車散步。

第四，夏日空調(diào)降溫不低于27度，其它季節(jié)出門(mén)添加衣服。不出幾個(gè)月，這些要求就變成了父親的生活習(xí)慣。至于認(rèn)知障礙日漸嚴(yán)重的母親，只能完全依靠養(yǎng)老院的風(fēng)險(xiǎn)防范系統(tǒng)。

到C養(yǎng)老院為父母辦理入住手續(xù)之時(shí)，我就跟Z院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)室W大夫說(shuō)明，父母于2013年寫(xiě)有生命預(yù)囑，拒絕創(chuàng)傷性搶救。

生命周期和疾病變化中總有人力不可為之處，我們只能順應(yīng)自然。父母年事已高，如偶染小疾，及時(shí)處置即可；若患大病則不再治療，以減輕痛苦為要。

這樣，我們與養(yǎng)老院的管理和護(hù)理人員一直坦誠(chéng)相見(jiàn)，有效保持信息溝通與合作，充分實(shí)現(xiàn)了父母平安養(yǎng)老的目標(biāo)。

二、接受激變

現(xiàn)實(shí)發(fā)生的事情遠(yuǎn)非我預(yù)想的那般簡(jiǎn)單明了。轉(zhuǎn)到C養(yǎng)老院不到三周，母親就患了不大不小的病。從那時(shí)起，我們的擴(kuò)展家庭所做的決策，不僅包含利弊相較的考慮，而且不乏兩害相權(quán)取其輕的選擇，還有對(duì)父母意愿的兼顧。

2018年4月頭兩周，我們的關(guān)注點(diǎn)在于如何消除母親的狂躁?duì)顟B(tài)。根據(jù)安定醫(yī)院精神科專家X大夫的醫(yī)囑，C養(yǎng)老院醫(yī)護(hù)人員每日給母親服用3/4片奧氮平，明顯地平復(fù)了母親的午間和深夜亢奮。此間她曾自述腿疼，我們還照以往的經(jīng)驗(yàn)，為她噴灑云南白藥緩解疼痛。

4月17日傍晚，母親因腿疼而不敢著地。4月20日上午W大夫?qū)憗?lái)微信，言及母親右腿腫脹，推斷她的血管出了問(wèn)題，建議去醫(yī)院做彩超檢查，確診后酌情用藥。我立即聯(lián)系弟弟，約定下午一點(diǎn)帶母親去亞運(yùn)村社區(qū)衛(wèi)生中心檢查。

社區(qū)衛(wèi)生中心距離養(yǎng)老院約三百米。無(wú)需多排隊(duì)，我就辦妥了掛號(hào)、開(kāi)單和交費(fèi)手續(xù)（掛號(hào)19元，彩超322元），然后打電話通知弟弟。未幾，他和護(hù)理員小J把母親用輪椅推了過(guò)來(lái)。彩超室的衛(wèi)技人員本不允許跟進(jìn)去三個(gè)人陪護(hù)，一聽(tīng)母親有認(rèn)知障礙就放行了。

小J把母親移到檢查床上，按照指令和我一起挪動(dòng)或固定需要檢查的腿部。母親掙扎著哭喊：“我害怕！我害怕！回家！回家！”弟弟摟著她一邊親吻一邊安慰：“別怕別怕，兒子在這兒呢，我數(shù)十個(gè)數(shù)檢查完就回去！”

其實(shí)，他從一到十、從十到一，翻來(lái)覆去地不知數(shù)了多少次，檢查才在母親的哭喊中做完。母親難以表達(dá)心緒，急得亂拍額頭，起身就扇了自己一個(gè)耳光。

弟弟繼續(xù)寬慰她，我把輪椅準(zhǔn)備停當(dāng)，小J為母親穿好衣服，再把她移回輪椅。母親語(yǔ)言跟不上，對(duì)著小J作揖致謝，看得我陣陣心酸。

2018年4月下旬罹患靜脈血栓，起床和解手都不易

檢查結(jié)果顯示，母親雙腿靜脈血栓，右側(cè)股總動(dòng)脈后壁多發(fā)斑塊或斑點(diǎn)。弟弟把超聲檢查報(bào)告?zhèn)鹘o了望京醫(yī)院血管外科主任L大夫。2016年，L醫(yī)生曾用最簡(jiǎn)單的處方，消除了我父親的腿腳潰瘍。此番他根據(jù)檢查結(jié)果建議：

第一，抽血查凝血四項(xiàng)、血常規(guī)及D-2聚體，弄清楚靜脈血栓是否新發(fā)。若為新發(fā)血栓，應(yīng)予以抗凝治療，可用皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班。若為陳舊血栓，觀察或口服阿斯匹林。

第二，注意給病人補(bǔ)充飲水。鑒于母親對(duì)抽血打針都不配合，弟弟跟我商定不再做進(jìn)一步檢查。L大夫叮囑，先服用阿司匹林觀察一周再做決定。

我把檢查報(bào)告單和L大夫的建議短信都轉(zhuǎn)給了醫(yī)務(wù)室的W大夫，他馬上做了安排。我和弟弟對(duì)喂藥并不擔(dān)心，因?yàn)樵慷肅養(yǎng)老院的程序：護(hù)士按醫(yī)囑把藥片/藥水交給喂飯的護(hù)理員，站在一邊看著護(hù)理員給老人送服下去。

我們清楚，為母親補(bǔ)水著實(shí)不易，因?yàn)樗幌诧嬎蓙?lái)已久。二層護(hù)理組長(zhǎng)XY卻信心滿滿：“放心吧，我們有的是辦法，每天給奶奶喂水1500到1600毫升！”

護(hù)士監(jiān)督服藥

父親對(duì)母親又添病癥十分痛心，認(rèn)為是她長(zhǎng)期飲水不足所致。4月21日一大早就在家庭微信群寫(xiě)道：“喂她水時(shí)，頭兩勺還咽下去，第三勺就吐掉。平時(shí)口中的寶貴唾液，也都吐掉了。體內(nèi)長(zhǎng)期缺水，自然增加了血液的粘稠度而形成血栓，這完全是自己‘作’的。如果仍不喝水，吃什么藥也治不了她的血栓。喝水是一切動(dòng)物的本能需求，沙漠中的小羚羊，冒著被捕食的風(fēng)險(xiǎn)也要去沼澤地找水喝！”

我明白父親的急切，勸他休要責(zé)怪母親，因?yàn)樗耐萄使δ茈S著大腦退化而衰弱，才會(huì)出現(xiàn)拒絕飲水的行為?，F(xiàn)在二層護(hù)理員除了喂流食和酸奶以外，還把水果榨汁兌水哄著她喝，一定能補(bǔ)足水分。這種說(shuō)法暫且平復(fù)了父親的情緒。

據(jù)父親次日上午的報(bào)導(dǎo)，護(hù)理組長(zhǎng)XY把母親挪到便椅上小解，他看到尿量和顏色都正常。把母親挪回輪椅時(shí)，她大聲嚎叫還用手猛推XY?？诜彏a藥已解決不了她的便秘問(wèn)題，以后還得加用開(kāi)塞露。母親頭天排便未及用，是XY用手摳出來(lái)的。

父親寫(xiě)道：“我真的感謝她！”到了4月26日，母親的右側(cè)腿腳依然腫脹。晚餐后我見(jiàn)她在輪椅上打瞌睡，就請(qǐng)服務(wù)員照顧她就寢。母親腿疼怕站，咬人、打人、推搡人，還嚎啕大哭：“我也不想這個(gè)樣子！”

護(hù)理員小G找來(lái)了力大的小W，先把她抱到便椅小解，又一起給移動(dòng)上床。母親雙手掩面悲號(hào)不已，我則肝腸寸斷痛徹心扉。小W勸道：“大姐看不下去了吧，你幫不上忙，快回家吧！”

我轉(zhuǎn)身就給弟弟發(fā)微信，讓他詢問(wèn)L大夫是否可另行用藥，因?yàn)榉冒⑺蛊レ`七天未見(jiàn)藥效。L很快回復(fù)，用利伐沙班替換，并加服邁之靈。次日，弟弟去望京醫(yī)院買(mǎi)來(lái)藥品。

一周后，母親的腿腳開(kāi)始消腫，但疼痛顯然依舊。一湯一飯需護(hù)理員喂食，穿脫衣物、梳頭洗漱得靠護(hù)理員代勞，大便小便、一臥一坐更要兩位護(hù)理員合作照顧。

每一次挪動(dòng)，都帶來(lái)她一陣哀嚎掙扎。護(hù)理組和家人之所以仍要讓她起身，是為了避免長(zhǎng)期臥床造成心肺功能退化和褥瘡。包括弟弟在內(nèi)，每個(gè)抱持她挪移的人都被咬過(guò)。母親無(wú)論坐臥，都同樣痛苦滿面。我們家人既對(duì)護(hù)理員滿懷歉意和敬意，又因母親的病狀而心情壓抑和沉重。

父親的神經(jīng)一下子就瀕臨崩潰，又想得個(gè)急病快快離世。我告訴他，若果真如此，母親的日子將會(huì)更加艱難。父親卻繼續(xù)走極端：“一閉眼，我就不用想那么多了！”

我只好接著勸解：“那您不也辜負(fù)我一片苦心了嗎？讓您倆分開(kāi)住，就是為了保護(hù)您的身心健康啊！您若目不忍睹，可以少去看，反正這里的護(hù)理靠得住?！?/p>

“那不行，見(jiàn)不著你媽我不放心”，父親的態(tài)度開(kāi)始軟化。“您每天下樓轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，報(bào)告一下情況好嗎？”他長(zhǎng)嘆一聲同意了：“唉，真不知道要熬到什么時(shí)候！幸虧護(hù)理員細(xì)致周到，咱們?cè)僖舱也坏奖冗@兒更合適的地方了！”我悄然松了一口氣：“病去如抽絲，大家都得有耐心?！?/p>

服務(wù)員給病愈的母親喂水，父親常在一邊哄勸：“張嘴，張嘴！”

自那以后，父親每日至少去陪伴母親兩次，并在家庭微信群發(fā)布消息：早晨是“生命體征監(jiān)護(hù)管理系統(tǒng)”電子顯示屏上的心率和呼吸數(shù)據(jù)，下午是母親從午睡起床到晚餐前的動(dòng)態(tài)。

我們姐弟仨和親朋好友紛紛點(diǎn)贊：“最體貼的丈夫”，“最負(fù)責(zé)任的編外護(hù)理員”等等，褒獎(jiǎng)一籮筐。他的鄰居也多次對(duì)我夸道：“你爸爸對(duì)老伴真好！”

三、柔性診療與照護(hù)

轉(zhuǎn)到C養(yǎng)老院之前，父親曾對(duì)社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)水平忐忑不安。我的大學(xué)好友對(duì)此也疑竇叢生，還專門(mén)過(guò)來(lái)面對(duì)面地探討了一番。不出幾個(gè)月，這個(gè)疑問(wèn)就有了確切的答案。如果認(rèn)定平安養(yǎng)老是目的，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為手段，那么在社區(qū)層面，可以更經(jīng)濟(jì)地通過(guò)這一手段達(dá)到預(yù)期目的。僅就醫(yī)療而言：

第一，只要決定大病不治療，而以維持被照護(hù)者的最佳生活質(zhì)量為原則，通常用不著大醫(yī)院的硬件裝備和人力資源。

從我父母的日常保健需求來(lái)看，養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)就足夠了。首先，C養(yǎng)老院的醫(yī)護(hù)人員可謂最貼近老人的健康衛(wèi)士。醫(yī)務(wù)室緊鄰前臺(tái)，24小時(shí)有人值班。醫(yī)生除了每天查房，只要呼叫，很快就出現(xiàn)在求助者所在的地方。

除了個(gè)性化的給藥服務(wù)，每逢進(jìn)餐時(shí)間，護(hù)士都在餐桌間穿梭發(fā)藥。但凡老人狀況異常，醫(yī)務(wù)人員都會(huì)盡快通知監(jiān)護(hù)人或立即采取措施。其次，臨近養(yǎng)老院的亞運(yùn)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，是一級(jí)甲等綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，充分具備提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力。

服務(wù)員給洗臉。

二層服務(wù)員從三樓父親房間，接母親下樓午餐。

護(hù)理員準(zhǔn)備午餐

護(hù)理員趁著老人去一樓集體游戲擦地

第二，在維護(hù)生活質(zhì)量的前提下，若遇疑難雜癥，仍需專家的識(shí)見(jiàn)和判斷。如果沒(méi)有醫(yī)生朋友，最好也能利用制度化的咨詢服務(wù)，但未必非得去大醫(yī)院就醫(yī)。

第三，與以上兩點(diǎn)相關(guān)，為了盡可能避免高齡老人承受折騰之苦，不必追求精準(zhǔn)治療。人體本就包含醫(yī)學(xué)尚未窮盡的奧妙，各人的自愈能力又不同，加之高齡者的器官多半已脆弱老化，基于略帶模糊的判斷而以盡可能少的藥物種類和藥量有效應(yīng)對(duì)病情，當(dāng)為最佳選項(xiàng)。

我們之所以放棄確診母親的靜脈血栓究竟是陳舊還是新發(fā)，正是出于這種考慮。不過(guò)，無(wú)論使用何種抗凝藥物，我都會(huì)請(qǐng)教為她開(kāi)出遏制狂躁處方的精神科專家X大夫，新增和原用的藥物是否藥效相容。

養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室大夫幫助老人向大洋彼岸的女兒介紹病情。

2019年新年假期，養(yǎng)老院召開(kāi)親屬座談會(huì)。

上述醫(yī)患雙方的互動(dòng)，無(wú)疑建立在相互信任的基礎(chǔ)上。C養(yǎng)老院的W大夫回應(yīng)我的感謝時(shí)說(shuō)：“您家的人常來(lái)，發(fā)生什么事好溝通，我們也愿意分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。越不常來(lái)的家屬越不了解老人實(shí)際情況，甭管有什么事都可能掰扯不清。”對(duì)于這種擔(dān)憂我完全理解。

2016年就曾在燕郊的養(yǎng)護(hù)中心見(jiàn)識(shí)過(guò)受照護(hù)者家屬的吵鬧，原因是老人說(shuō)兩天沒(méi)吃飯了。我和妹妹一聽(tīng)就明白，那九旬老人極有可能失憶了！

如今在C養(yǎng)老院，我們見(jiàn)到了更多病程不等表現(xiàn)各異的認(rèn)知障礙癥患者：有的沉默不言有的亢奮多語(yǔ)，有的腳力尚健有的寸步難行，有的循環(huán)往復(fù)歌唱不休，有的終日垂目昏昏欲睡，有的一日五餐還說(shuō)沒(méi)吃飯，等等。如果監(jiān)護(hù)人忽略老人的病情而聽(tīng)信一面之詞，就容易造成誤解甚或產(chǎn)生糾紛。

在法制不健全而且有悖常識(shí)的判例時(shí)有發(fā)生的情況下，無(wú)理取鬧在中國(guó)大陸的醫(yī)護(hù)服務(wù)消費(fèi)中已成特有的毒瘤。問(wèn)題是，屢見(jiàn)不鮮的“醫(yī)鬧”，無(wú)疑會(huì)損傷醫(yī)生為救死扶傷而甘冒風(fēng)險(xiǎn)的勇氣。

與此相似，“跌倒誣陷”必然重創(chuàng)路人扶助老弱的善心；“照護(hù)糾纏”，注定束縛護(hù)理人員的手腳，從而很難普及柔性診療與照護(hù)。凡此種種，受損的必定是所有的利益相關(guān)方乃至整個(gè)社會(huì)。出于這種理解，我們姐弟一方面更加自覺(jué)地維護(hù)與醫(yī)護(hù)人員的互信；另一方面，重點(diǎn)從以下角度促成對(duì)父母的柔性照護(hù)。

其一，依照疾病規(guī)律調(diào)整康復(fù)預(yù)期。

我們?cè)?jīng)期望，母親在服藥過(guò)程中血栓消融并恢復(fù)行走能力。然而，行走是大腦功能的延伸，縱然未發(fā)生靜脈血栓，她的大腦功能持續(xù)衰減也累及行走功能。此時(shí)大腦退化與靜脈血栓的影響很可能相互重疊，加劇了腿部失能。即便是腿腳已消腫，站立也難上加難。

養(yǎng)老院與協(xié)和醫(yī)院康復(fù)科有合作，可以預(yù)約提供服務(wù)。但母親對(duì)行為干預(yù)高度排斥，必要的語(yǔ)言溝通能力又嚴(yán)重缺失，我們只好放棄采用專業(yè)康復(fù)治療的念想。

退而求其次，是密切配合護(hù)理員，防止血栓對(duì)她造成的損害進(jìn)一步惡化。